RAI Kapsül Tedavisinin Hastalara Zararı Var mı?
RAI’nin hastalarda kısırlık ve kanser yapmadığı gerek Amerika Birleşik Devletleri gerekse diğer bir çok Batı ülkesinde on binlerce hastanın yıllarca takip edildiği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır. Bu amaçla bir tıp literatür araştırması yapabilirsiniz: bunun için www.pubmed.com adresine girip çıkan ekrana “radioiodine therapy in hyperthyroidism” anahtar kelimelerini giriniz. Bu tarama ile 1960’dan beri bu alanda bilimsel dergilerde yayınlanmış araştırma sonuçlarını görebilirsiniz. Rehberimiz bilim olduğu için bilimsel olmayan hiç bir açıklamaya itibar etmeyiniz. Komşunuz, akrabanız ve arkadaşınızın açıklamaları bilimsel ise dikkate alınız. Bu tedavi yeni ve denenmemiş bir yöntem değildir; 1940'dan beri fiilen rutin tedavi aracı olarak tüm Batı ülkelerinde kullanılmaktadır. Ancak, bu tedavinin ince bazı ayrıntıları tedavinin başarısını yok edebilmektedir. O açıdan bu konuda deneyimli, bilgili ve akademik çalışma yapmış kişilerin bu yöntemi uygulaması tavsiye edilmektedir. "Kapsül", basit bir ilaç uygulaması değildir. Bu yöntem, bir tedavi süreci ve bütünlük içinde uygulanması gereken bir tedavi aracıdır. Eski uygulama usulleri ile daha önce bazı dönemlerde başarı oranı düşük bir şekilde uygulanmış olan olan bu yöntemi Batı ülkelerinde uyguladığımız şekliyle son bilimsel değerlendirmeler ve tekniklerle uygulamaktayız; bu nedenle de başarı oranımız tıp literatürü ile yüzde yüz uyumludur.

RAI Kapsül Tedavisinin Aşamaları Nelerdir?
Bu tedavinin aşamaları; hastanın hazırlanması, kapsülün uygulanması, tedavi sonrası takip. Burada en önemli safha hastanın hazırlanmasıdır. Diğer bir husus da doz hesabı ve tiroid fonksiyonun belirlenmesidir. Doz hesabı, çok faktörlü  bir değerlendirme sonucunda yapılır. Tedavi, hasta hastaneye yatırılmadan uygulanmaktadır. Uygulama sırasında hiç bir acı ve sıkıntı söz konusu değildir. Takip ise, tedaviden sonraki ilk aylarda başlayıp gittikçe seyrekleşen aralıklarla yapılmaktadır.

RAI Kapsül ile Tedavi Sonrası
Hastaya RAI kapsül uygulandıktan sonra, yasalar, tecrübem ve vicdanımla belirlediğim bazı kısıtlamalarla hastayı evine gönderiyoruz. Unutmamak gerekir ki, bu tedavi hastayı hastanede yatırmadan, ayakta verilen bir tedavi olup uygun doz ve hastanın yeterli bilgilendirmesi ile rahatlıkla eve gidebileceği bir uygulamadır. Bu tedaviden sonra hastanın kapalı bir hastane odasında “hapsedilmesi” ihtiyacı yoktur. Ancak, tiroid kanseri vakalarında guatr’da uyguladığımız dozun yaklaşık 20 katını uygulamak gerektiği için sadece tiroid kanser tedavisinden sonra hastaları özel yalıtımlı bir odada tecrit etmek gerekir; guatr için uyguladığımız RAI kapsül tedavisinde hastaları kapalı odada tecrit etmiyoruz!

Tedaviden Hemen Sonra İyileşecek miyim?
RAI kapsül tedavisinin “iyileştirici” etkisi hastalar tarafından yaklaşık bir ay sonra hissedilmeye başlar, fakat bu iyileşmenin sonuçları  serbest T3, serbest T4 ve TSH ölçümleri ile en erken yaklaşık 2 ay sonra ortaya konabilir. İyileştirici etkiler başlayana kadar hastanın özel olarak tiroid krizine karşı korunması zorunludur. Bu süreler hastadan hastaya değişebilir. Bazı hastalarda iyileştirici etkiler 10-15 günde başlarken bazen bu süre 3-4 ayı bulabiliyor. Hastanın hissedeceği ilk iyileştirici etki, çarpıntının ve saç dökülmesinin hızla yok olmasıdır.

RAI Kapsül Tedavisinden Sonra Devamlı İlaç Kullanımı
RAI kapsül tedavisinin hedefi, eskiden sanıldığı gibi tiroid hormon düzeyini normale düşürmek değildir. Bu tedavinin hedefi ve başarı ölçütü, serbest T3 ve serbest T4 hormonlarını normalin de altına düşürmek ve hastaların ihtiyaç duyacağı yeterli tiroid hormonunu uygun dozda devamlı kullanmasını sağlamaktır. Unutmamak gerekir ki zehirli guatrın hangi seçenek kullanılırsa kullanılsın (ameliyat, anti-tiroid ilaçlar dahil) her türlü başarılı tedavisi sonucunda hastanın hormonlarının normalin altına düşmesi (hipotiroidizm) kaçınılmazdır. Aksi halde her türlü tedaviden sonra zehirli guatr nükseder. Bu nedenle başarılı bir zehirli guatr tedavisini, muhakkak, "tiroksin desteği" dediğimiz eksik tiroid hormonunun yerine konulmasından ibaret olan devamlı, ömür boyu hormon tedavisi takip eder.

Hastanın yeterli titizlikle hazırlanmadığı ve RAI dozunun yetersiz kaldığı durumlarda tedavi sonrasında veya "iyot havuzu çok yüksek hastalarda" RAI kapsül tedavisinden sonra tiroid hormon düzeyi normale inen hastalarda, zehirli guatrın bir süre sonra tekrarı mümkündür (%5-8 vakada). Bu hastalarda ikinci kapsül uygulaması gerekebilir ve bu durumda başarı yaklaşık %100'dür.  Ancak, ilk 6 ay içinde hormon düzeyi normale inen hastaların tiroid hormonlarının bir süre sonra normalin de altına inmiş bir halde karşımıza çıktığı da nadir olmayan durumlardandır.   Bu nedenle erken takip sonuçlarına göre “tedavi başarı” kararı vermek çok yanlış sonuçlar doğurabilir.

RAI Kapsül Tedavisi ile Guatr ve Nodül Küçülür mü?
RAI tedavisinden sonraki erken dönemde (2 aydan önce) nodül veya guatrın küçülmesi sık değidlir. Ancak tedaviden 2 ay sonradan itibaren başlayan bir “küçülme” süreci olabilir. RAI kapsül tedavisinin burada anlattığımız uygulamasıyla tek hedefimiz zehirli guatrın bir daha tekrarlamasını önleyecek şekilde yüksek hormonların normalin altına düşmesini sağlamaktır. Bu tedavi ile geç dönemde ortaya çıkabilecek guatrın veya nodülün küçülmesi bir hediyedir (bir bonustur).

RAI kapsül tedavisi, bazı Batı ülkelerinde zehirli olmayan guatrı veya nodülü küçültmek amacıyla da kullanılmaktadır. Türkiye’de bu tür “küçültme” amaçlı kullanımın yaratabileceği hasta-hekim ilişkilerindeki sorunlar nedeniyle ben bu tür kullanımı tercih etmiyorum ve amaçlamıyorum.

CERRAHİ TEDAVİ: AMELİYAT

Zehirli Guatr’da  Cerrahi Tedavi:
Nodülsüz zehirli guatr’da ameliyat bir çok Batı ülkesinde artık terk edilmiştir. Bunun bir çok nedeni vardır. Bunlara örnek olarak; bu hastaların artık daha ekonomik, daha etkili, daha konforlu ve daha kalıcı bir yöntem olan RAI kapsül ile tedavi olanağının bulunmasıdır.

Bu hastalarda ameliyat sonrasında hastalığın tekrarlaması sıktır. Özellikle genç hastalarda tekrarlama şansı çok yüksek, tekrarlama için geçen süre bazen aylarla ifade edilecek kadar kısadır.

Ülkemizde tiroid cerrahisi yapan bir çok cerrah nodülsüz zehirli guatr’da ameliyat seçeneğine artık eskisi kadar sıcak bakmıyor.

Ayrıca, bu hastaların anestezi sırasında kalp sorunları (fibrilasyon)  nedeniyle veya tiroid krizi nedeniyle ölümü görülebilen komplikasyonlardandır. Her ne kadar bu hormonlar, ameliyat öncesinde kullanılacak anti-tiroidilaçlarla normale döndürülüp hastalar ondan sonra ameliyata alınsa dahi bu komplikasyon olasılıkları tamamen "sıfır"lanamamaktadır.

Ameliyatlarda görülebilen en yaygın sorun, ses tellerine giden sinirlerin kazaen hasarlanması sonucunda görülen ses kısıklığı ve uyku apnesidir. Ayrıca, tiroid ameliyatlarında bazen görülebilen kalsiyum bezelerinin (parathormon bezeleri) çıkarılması sonucunda hastanın ömür boyunca kalsiyum tableti kullanması gerekebilir. Bu grup sorunlar deneyimli tiroid cerrahları tarafından yapılan ameliyatlarda düşük bir olasılıktır.

Sıcak Nodüllerde ve Otonom Sıcak Nodüllerde Cerrahi Tedavi:
Bu hastalarda nodüle ince iğne aspirasyon biyopsisi yaptıktan sonra RAI kapsül tedavisi yapmak en ekonomik, en konforlu ve en kalıcı yöntem olarak kabul edilmektedir. Ameliyat sonrasında tekrar şansı ve yukarıda ameliyatla ilgili açıklanan diğer hususlar bu grup hastalar için de geçerlidir.

Ameliyat Sonrasında Ömür Boyu İlaç Kullanımı Gerekir mi?
Evet. Ameliyat sırasında genellikle nodülle veya nodüllerle birlikte bir miktar normal doku da çıkarılır. Geriye kalan tiroid dokusu küçülmüş olur. Ayrıca, bazen nodül boyutu ve sayısı o kadar fazladır ki bunlar ameliyatla çıkarıldıktan sonra geriye kalan tiroid dokusu yetersiz kalır. Çıkarılıp alınan tiroid dokusunun normalde salgıladığı kadar tiroid hormonun  hastaya eksiksiz olarak ömür boyunca verilmesi zorunludur.

Kaldı ki, ameliyatta az veya çok, ne kadar tiroid dokusu çıkarılırsa çıkarılsın, ameliyat sonrasında nodüllü veya nodülsüz guatrın tekralamaması için ameliyat sonrasında “yeterince” tiroksin  hormonu kullanılmalıdır.  Ne kadar tiroksin hormonu verilmesi gerektiğine ise, ameliyat sonrasında yapılacak muayene, ultrasonografi, hormon ölçümü ve ameliyatı yapan cerrahın ameliyat raporunun incelenmesi ile karar verilir. Burada en önemli nokta yeterli hormonun verilmesi ve “ince ayarın” yapılmasıdır. Bu hastalar ömür boyunca ilaç kullanmak zorundadır. tedavide kullanılan Tiroid hormonunun standart dozu yoktur. Bu nedenle her hastada yapılacak ölçüm ve takiplerle gerçek ve doğru idame dozu bulunmalıdır.

UZUN SÜRELİ İLAÇLA TEDAVİ

Zehirli Guatr’da İlaçla Tedavi:
Zehirli guatr’da anti-tiroid ilaçlar ülkemizde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla kontrol edilen zehirli guatr hastalarında kısa süre veya uzun süre sonra hormonların yükselmesi (hastalığın tekrarı) söz konusu olur.

Bazı hastalarda hormon düzeyini düşürüp ilacı kestikten bir ay sonra bile hastalık tekrarlarken diğer bazı hastalarda ise 5-10 yıl hiç bir tekrarlama gözlenmeyebiliyor. Nodülsüz zehirli guatr’da bu ilaçlarla hormon düzeyini düşürmek daha zordur. Ayrıca, yine bu grup hastalarda hastalığın ilaç kesildikten sonra tekrarı daha kısa sürede olabilmektedir.

Bu ilaçlarla tedavide geçici ve kalıcı bazı yan etkiler de söz konusu olabilir. Karaciğer fonksiyonlarında bozulma, beyaz kan hücre üretiminde azalma, kaşıntı ve ciltte döküntüler en yaygın olanlarıdır. Bu yan tesirler genellikle ilacın kesilmesinden sonraki 2-6 ayda düzelir ancak yıllarca kullanılması durumunda bu yan tesirler daha ciddi ve kalıcı olabilir. Kaşıntı ve cilt döküntüleri uzun süre devam edebilir.

Bu tedavi kararında akılda tutulması gereken en önemli husus; hastada hormonlar kontrol altına alınması geciktikce ve hastalık uzun sürdükçe zehirli guatr’ın hastanın vücudunda  bırakacağı harabiyetin de daha kalıcı ve daha geniş çaplı olacağıdır.

Ayrıca, hastaların şikayetlerini azaltmak amacıyla yukarıdaki ilaçlarlara ilaveten beta bloker türü ilaçlar (örn.Dideral, Beloc) gibi ilaçlar da verilebilir. Bunların da yan etkileri olmakla birlikte hem ilacı kullanmaya devam ettikçe bir süre sonra azalırlar hem de ilacı keser kesmez ortadan kalkarlar. Genellikle kalıcı yan etkileri yoktur.

Diğer Guatr Türlerinde İlaçla Tedavi:

Nodüllü Guatr:
Soğuk nodülü olmayan, hormon düzeyi normal, nodül boyutu henüz küçük hastalarda uzun süreli “düşük doz supresyon tedavisi” amacıyla tiroksin hormonu kullanılabilir. Bu hastalarda önce ince iğne aspirasyon biyopsisi yaptırıp bu tedaviye ondan sonra başlamak en uygunudur.

Ayrıca; tiroid bezesinin salgıladığı hormon düzeyinin yetersiz olduğu guatr çeşitlerinde de tiroksin hormonunu kullanması gerekir.

Bu amaçla genellikle tiroid bezesinin normalde salgıladığı tiroksin hormonunun sentetik olanı tablet şeklinde kullanılır. Bu ilaçlarda kalıcı yan etki söz konusu olmamakla beraber doz ayarlaması çok önemlidir. Aksi halde hastada adet düzensizliği, çarpıntı ve kilo kaybı da dahil bir çok şikayetler ortaya çıkabilir.

HAMİLELERDE GUATR VE TEDAVİSİ
Hamilelerde tiroid bezesinin artan vücud ihtiyaçları karşısında biraz daha fazla çalıştığını biliyoruz. Bu fazla çalışma nedeniyle tiroid bezesi normale göre biraz büyür ancak doğumdan sonra lohusalık dönemi bitimiyle beraber tiroid bezesi normale döner. Ayrıca, hamilelerde TSH’ın baskılanması (normalin altına düşmesi) nadir olmayan ve çoğunlukla tedavi gerektirmeyen bir durumdur. Bazen hamilelerde daha önce var olmayan zehirli guatr ortaya çıkabilir. Bu hastalarda 3-5.aylarda düşük, ölü doğum yaygındır Bu durumda tedavi kararı vermek çok zordur. Zira bu hastalarda RAI kapsül tedavisi kullanılmaz. Ameliyat da önerilmez. Ayrıca, anti-tiroid ilaçlar da büyümekte olan bebeğin tiroid bezesine de zarar vereceği ve başka diğer yan tesirler de çıkarabileceği için genelde bu hamilelerin tedavisi bir çok hususu dikkate almayı gerektiren zor bir tıbbi durumdur. Bu tedavinin, bu konuda deneyimli kişi, ekip ve merkezlerce yapılması önerilir.

Hamilelerde tiroid bezesi az çalışması da görülebilir. Bu durumda hamilelik kaçıncı ayında olursa olsun muhakkak tiroksin hormonu ile tedavi yapılmalıdır. Aksi halde bebekte beyin ve omurilik ile ilgili doğumsal sakatlıklar ve doğum sonrasında cücelik ve zeka geriliği ile tiroid hastalıkları ortaya çıkabilir. Artık tüm dünyada kabul edilen bir bilimsel gerçek var: her hamile, her 3 ayda bir tiroid hormon ölçümleri ile tiroid hastalıkları açısından takip edilmelidir.

İYOTLU TUZ KULLANIMI
Iyotlu tuz kullanimi bir çok tiroid hastalığının önlenmesinde önemlidir. Bu açıdan her ailenin evinde iyotlu tuzu kullanması önerilir. Ancak, zehirli guatr’li hastalarin iyotlu tuz kullanımını önermiyorum.

GUATR TEDAVİ EDİLMEZSE NE OLUR?
Tedavi edilmezse, guatr’ın çeşidine ve tedavi edilmeden ne kadar süre beklendiğine bağlı olarak bazı sonuçları beklemek gerekir. Örneğin zehirli guatr tedavi edilmediği takdirde kalp büyümesi, kalp yetmezliği, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kemik erimesi görülebilir. Soğuk nodüllü guatr ameliyat edilmediği ve İİAB ile kontrol edilmediği takdirde tiroid kanseri riskini görmezlikten gelmiş oluruz. Diğer nodüllü ve nodülsüz guatr’lar tedavi edilmediğinde hem nodül sayısı artabilir hem de mevcut nodüllerin boyutları büyüyebilir. Nadiren guatr olduğu gibi kalabilir de.

Tiroid hormon yetersizliğinde (hipotiroidizm) ise şişmanlık, kabızlık, kan kolestrol düzeyinin çok yüksek olması kaçınılmaz olup bu durumda kalp hastalıkları olasılığı artar.